【摘要】 从医学生进入临床时临床思维存在的问题入手，提出了如何正确地对医学生进行临床思维的训练和培养，如变纵向思维为横向思维、加强床边教学、应用PBL启发式教学、开展临床模拟教学、重视培养学生树立无私奉献的精神以及早期接触临床，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是我们临床教学的关键。
【关键词】 医学生；临床思维；培养
医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床教学。临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变，培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力,其中思维能力的培养至关重要。
医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式［1］。由于医学生在临床教学阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作及规章制度等均有着极大的参与热情，因此我们更要重视对实习生进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式（PBL）、临床模拟教学等方法，使学生具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。
1 许多实习生在刚进入临床时临床思维存在的问题
1.1 片面思维 一些学生在进行病案分析时，不能全面细致地针对病史、体格检查进行分析，过分看重辅助检查的结果，从而忽视系统分析，考虑问题局限、片面。
1.2 简化思维 一些学生单纯依靠先进的检查手段，不进行复杂的思维活动，盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性［2］。
1.3 表面思维 把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。
1.4 印象思维 有些学生凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去，做出片面的诊断，制订出不完整或者不正确的治疗方案［2］。
2 如何正确地对实习生进行临床思维的训练和培养，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是临床教学的关键
2.1 强调客观的、实践与理论相统一的原则 医生通过自己的感觉器官观察以及使用先进仪器观察，都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础，不能仅仅依赖医生主观的诊断来片面解释临床表现，更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见，这样势必造成误诊、漏诊。因此在实习生的临床教学过程中，要强调坚持客观的原则，尊重病人实际情况，尊重疾病发展的客观规律，指导学生进行理性思维。
临床诊疗工作同其他认识事物规律一样，有一个实践-认识-再实践-再认识的过程，临床思维要贯穿于临床诊治疾病行为的始终。在临床教学中要注意有意识地培养实习生多接触病人，收集临床资料，然后进行分析，在分析中发现新的问题，去了解、去收集资料，这样对疾病就又有了新的认识，这种反复的过程，使认识深化，更贴近疾病的本质。
2.2 医学生临床思维能力的训练
2.2.1 变纵向思维为横向思维 医学生结束了理论课学习，进入临床实习阶段，此时已具备有一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有了初步的认识，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解，但此时学生尚处在一个纵向思维状态。在进入临床实习后，实习生所面对的将不是一个“疾病”，而是一个“病人”，一个有着不同主述、不同体征的病人，此时带教老师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析，得出相应的诊断及处理方案，这是一个横向的思维过程。由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病，当然也包括学生在课堂上未学过的知识，教师可以通过指导学生进行阅读相关的参考文献，来增强学生的自学能力及理论与实际相联系的能力。
2.2.2 加强床边教学 临床带教老师查房时应针对病人，给实习生讲解病人存在的健康问题，尤其要重视用系统化整体观综合分析，不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然，不能让实习生只当观察员、记录员，应培养实习生养成独立思考、分析问题的习惯，并注意理论知识与临床实践的有机结合，以提高实习效果。
2.2.3 应用基于问题的学习（problem-based learning,PBL）,重视医学生能力培养 临床教学中，指导教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题，并不急于回答，而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过网络寻找答案，或者通过带领实习生一起讨论来解决问题。这种教学方法可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾，更重要的是增强了学生的自学能力，并从中获得自己发现问题、自己解决问题的能力。实践证明，PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异，但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强［3］。
2.2.4 开展临床模拟教学 秉承理论与实际操作能力并重的教学理念，打破以往以学科为中心的临床思维和技能的分离训练方式，重新组合临床技能训练内容，将标准化病人（SP）、局部功能模拟教学模型、急救高级模拟人等模拟教学方法和器具整合应用到医学生的临床技能培训中，使学生的理论知识、操作技能、集体协作和领导能力等综合素质都得到了进一步的提高，填补临床技能教学的不足［4］。
2.2.5 重视培养学生树立无私奉献的精神 医生以德为本，这是古今中外的道德。要培养学生高尚的道德，带教老师应为医学生的表率，要使学生懂得，如果选择了医生这一职业，就必须把它当作献身的事业，而不能当成谋生手段，要经常启发学生设身处地替病人着想，使其急病人所急，痛病人所痛，一切为病人，只有全心全意为病人服务，才能赢得病人的信赖，获得第一手临床资料，做出符合病人实际情况的诊断，制订出合理的治疗方案。
2.2.6 建议早期接触临床 通过早期接触临床，使得医学生从一入学就能对医学研究、医疗服务，乃至医学职业有一个全面而深刻的认识，让学生在实践中学习、在实践中感悟，激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神。同时让学生对基础医学学习以及医院医疗服务有一个初步认识，为日后形成良好的临床思维能力奠定基础。
总之，每个医学生均要经历临床实习阶段，此阶段更是实习生理论与实践结合的关键时期，期间临床思维的建立是培养高素质医学人才的关键。因此，临床带教老师正确的言传身教，认真地对实习生进行临床思维的训练和培养，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节，应不断加强和完善。
【参考文献】
1 马金耀,王琳琳,袁园.医学生临床思维方法的培养.中国校外教育理论,2007,6.
2 王海平,林常清.加强医学生临床思维能力的培养.医学教育探索,2006,5(9):869-870.
3 梁宏军，吴多芬，李晓辉,等.以问题为基础教学模式在内外科学消化系统疾病整合教学中的应用.中华医学教育杂志,2006,3:68-69.
4 蔡巧玲，胡大一. 医学模拟技术在临床教学中的应用.中华内科杂志，2006，45:357-358.
